Format Proposal Kemitraan Wallacea

Nama Organisasi:

Kategori Organisasi:

[   ] Organisasi Masyarakat (Agama/Pemuda/Parpol/Perempuan/Veteran)

[   ] Organisasi Basis (Kel. Tani/Nelayan/Pengelola Hutan/Masyarakat Adat/Koperasi)

[   ] LSM/NGO Lingkungan Hidup/Konservasi

[   ] LSM/NGO Pengembangan Ekonomi dan Masyarakat

[   ] Organisasi Sosial/Kesehatan Masyarakat

[   ] Lembaga Advokasi/Bantuan Hukum

[   ] Lembaga Pendidikan/Penyuluh/Penyadaran Masyarakat

[   ] Organisasi Profesional/Kelompok Intelektual

[   ] Lembaga Penelitian/Kajian/Universitas

[   ] Bagian dari perusahaan yang bergerak untuk kepedulian sosial dan lingkungan (CSR)

[   ] Media

Nama Penanggung Jawab Organisasi:

Nama Koordinator Proyek: 

Alamat Email Organisasi:

Alamat Organisasi : 

No Telepon Organisasi :

No Fax Organisasi (jika ada) :

Website Organisasi (jika ada) :

Jumlah Staf tetap:

1. Laki-laki         :………. Orang

2. Perempuan    : ……….orang

Akte Pendirian Organisasi (lengkapi dengan copy 1 rangkap):

Sejarah, Visi dan misi Organisasi : (memberikan penjelasan singkat tentang sejarah dan misi organisasi anda, termasuk pengalaman yang relevan dengan proyek yang diusulkan, maksimal 200 kata)

Apakah organisasi anda berada di bawah kendali/bertanggung kepada/dibiayai oleh pemerintah?

Apakah aktivitas di dalam proyek ini termasuk melakukan pembelian tanah?

Apakah aktivitas dalam proyek ini akan melibatkan pemindahan atau perubahan atas suatu objek atau bangunan yang bernilai budaya (termasuk benda bergerak dan tidak bergerak, situs, struktur, dan lanskap yang mengandung nilai arkeologi, paleontologi, sejarah, arsitektur, agama, estetika, atau nilai budaya lainnya)?

Apakah proyek ini akan melibatkan pemindahan penduduk atau aktivitas lain yang termasuk dalam kategori pemindahan paksa?

Judul Proyek : 

Lokasi Proyek :

1. Negara                  :

1. Provinsi                :

1. KBA :

1. Kabupaten/kota :

1. Desa :

Durasi Proyek : (tuliskan jangka waktu perkiraan proyek anda)

Arahan Strategis dari Profil Ekosistem Wallacea CEPF:

[   ] 1. Tindakan untuk mengatasi ancaman yang spesifik bagi spesies prioritas

[   ] 2. Meningkatkan pengelolaan kawasan (KBA) yang dilindungi maupun yang tidak

dilindungi

[   ] 3. Mendukung pengelolaan sumberdaya alam berkelanjutan yang dilakukan oleh

masyarakat di kawasan dan koridor prioritas

[   ] 4. Memperkuat aksi berbasis masyarakat untuk melindungi spesies dan kawasan

laut 

[   ] 5. Melibatkan sektor swasta sebagai peserta aktif dalam konservasi kawasan dan

koridor prioritas, di bentang alam produktif, dan di seluruh Wallacea 

[   ] 6. Meningkatkan kapasitas masyarakat sipil untuk aksi konservasi yang efektif di  

Wallacea

Jumlah Dana yang Diusulkan: (masukkan jumlah dana yang dimintakan kepada CEPF dalam USD, dengan nilai tukar Rp 12,500 /USD)

Total Dana Proyek:  

Anggaran Proyek : (memberikan rincian anggaran yang diusulkan, terlampir dalam format excel)  

Apakah proyek yang diusulkan melibatkan kegiatan yang mungkin memiliki dampak buruk terhadap lingkungan?
[  ] Iya
[  ] Tidak

Keterangan – Berikan penjelasan mengenai dampak terhadap lingkungan dan mitigasinya jika jawaban pertanyaan di atas adalah Ya.

Apakah proyek yang diusulkan melibatkan kegiatan yang cenderung memiliki dampak buruk/negatif pada masyarakat lokal ?
[   ] Ya
[   ] Tidak

Keterangan  – Berikan penjelasan mengenai dampak sosial dan mitigasinya jika jawaban pertanyaan di atas adalah Ya.

Bagian ini adalah untuk memberikan gambaran dari konsep proyek, dan harus menyertakan setidaknya informasi sebagai berikut:

A. Alasan proyek – Menjelaskan alasan bagi aksi konservasi (karena adanya ancaman dan / atau peluang) yang ingin dilakukan dan apa yang akan terjadi jika proyek ini tidak dilaksanakan, maksimal 150 kata.

B. Adakah dampak dari pelaksanaan proyek ini bagi:

1. Jenis-jenis prioritas yang terdapat di dalam KBA
2. Pengelolaan KBA yang lebih baik
3. Masyarakat di sekitar KBA dan stakeholder terkait lainnya

(jelaskan untuk masing-masing huruf tidak lebih dari 50 kata)

1.  Tujuan Proyek: – Menjelaskan tujuan akhir yang ingin dicapai oleh (max 50 kata) 

D.   Keluaran proyek:

1.

2.

3.

dst.

E.   Aktivitas Proyek:

Kaitan dengan Strategi Investasi CEPF– Terangkan kaitan antara proyek Anda dengan strategi investasi CEPF yang disajikan dalam Profil Ekosistem Wallacea? Jawaban hendaknya mengulas kaitan dengan arahan strategis di dalam profil ekosistem wallacea.

Mitra Kerja dalam Proyek / Stakeholders – tuliskan setiap mitra yang akan terlibat langsung dalam pelaksanaan proyek ini serta para pihak (stakeholder) yang akan berperan  penting. Proyek yang dirancang untuk bersinergi dengan program sejenis dari pemerintah dan atau lembaga lain berpotensi menghasilkan dampak yang lebih nyata.

Pengarusutamaan Gender dan Inklusi Sosial – Bagaimana peranan laki-laki dan perempuan dalam kegiatan yang diusulkan (dengan memfokuskan pada kebutuhan perempuan). Bagaimana strategi anda agar kegiatan ini dapat dinikmati oleh semua kelompok dalam masyarakat, termasuk kelompok yang marginal.

Keberlanjutan Jangka panjang – Jelaskan bagaimana strategi anda agar bagian-bagian dari proyek ini atau hasil-hasilnya dapat dilanjutkan atau direplikasi di luar rancangan proyek asal.